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Dès
janvier 2010, la checklist de la HAS est applicable en France dans tous
les établissements de santé qui disposent d’un bloc opératoire, sa mise en
place sera vérifiée par les experts visiteurs dans le cadre de la
certification à travers la V2007 et la V2010. Cette checklist, établie
d’après un programme de l’OMS pour réduire de moitié les complications
lors d’interventions chirurgicales et se basant sur une étude princeps,
nous y reviendrons, par un groupe de travail réunissant chirurgiens,
anesthésistes, infirmiers, fédération d’établissements hospitaliers et
fédération de patients, repose sur 10 critères qui ne sont absolument pas
modifiables. Un certain nombre d’établissements veulent dès à présent
appliquer, ex abrupto, cette checklist aux centres d’endoscopie digestive.
Le SYNMAD a
toujours été un ardent défenseur de la démarche qualité et de
l’amélioration des pratiques professionnelles. Mais pour qu’un outil
d’évaluation soit efficient, il faut qu’il réponde à plusieurs critères et
notamment ceux relevant d’un problème de santé publique, source
d’amélioration potentielle, utilisant un indicateur simple et facilement
identifiable. Le travail initial, publié en 2008 dans The New England
Journal of Medicine (2), a testé l’efficacité d’un tel outil au travers
d’une étude «avant / après», menée sur près de 8 000
interventions chirurgicales réalisées dans 8 pays, sur une période courte
de moins d’un an. Les résultats ont été analysés en termes de mortalité et
de survenue de complications graves et pré-identifiées. Certes, les
résultats bruts sont édifiants puisque l’on a vu baisser le taux de
mortalité de 1,5 à 0,8% et le taux de complication a chuté de 36% en
moyenne. Si l’on stratifie l’étude sur les pays industrialisés, la
mortalité diminue de manière non significative mais le taux de
complications, lui, diminue significativement de 10,3 à 7,1%
(P<0.001%). Ce travail conclut à l’amélioration des résultats
chirurgicaux grâce à la checklist, mais elle ne permet pas de préciser les
mécanismes vraisemblablement multifactoriels de tels résultats, les pistes
suggérées par les auteurs évoquent, d’une part, des améliorations
systémiques (mise en œuvre de l’antibioprophylaxie et des mesures de
sécurité anesthésiques…) et, d’autre part, des changements comportementaux
au sein des équipes.
Une analyse plus
fine de cette étude laisse néanmoins perplexe sur certains points.
1. L'analyse
par site géographique (4 dans les pays riches et 4 dans les pays pauvres),
en s’attachant à 3 complications «phares» (infection du site opératoire,
ré-intervention, pneumonie) et à la mortalité montre que, pour les pays
riches, un seul centre améliore ses résultats sur pratiquement tous les
items et avec une forte amplitude, pour deux centres pour les pays
pauvres.
2. Lorsque
l’on mesure le respect des procédures «avant / après», on
observe que le centre qui améliore fortement ses résultats avait déjà un
respect maximal avant l’introduction de la checklist, qui ne modifie donc
en rien sa pratique courante (l’amélioration de ses performances reste
donc mystérieuse !).
La transposition
en France des conclusions de cette étude paraît un peu hâtive, compte tenu
des questions qu’elle soulève quant à sa méthodologie et ses résultats, en
particulier dans un pays à haut niveau de sécurité. Une étude nationale de
même type eut été la bienvenue avant cette décision.
L'application à des spécialités
non chirurgicales mais médico-techniques comme l’hépato-gastroentérologie
est inacceptable en l’état puisque seules des interventions chirurgicales
ont été testées dans cette étude. D’autre part, un certain nombre de
fautes évitées sont sans objet pour notre pratique (nombre limité de
techniques, risque d’erreur de type d’intervention d’endoscopie rarissime,
risque d’erreur de coté ou de type d’installation du patient impossible,
pas de décompte de matériel pouvant être oublié). Néanmoins, un certain
nombre d’items méritent discussion et l’on pourrait proposer ici
l’identification du patient, l’identification des prélèvements
anatomopathologiques, la gestion des antiagrégants/anticoagulants et
l’antibioprophylaxie. Une checklist adaptée et extrêmement simplifiée
pourrait être utile, pourquoi pas pour l’endoscopie interventionnelle, en
rappelant ici que nous n’exerçons pas en bloc opératoire où les
recommandations de la HAS s’appliquent pour l’instant exclusivement.
Le SYNMAD
recommande donc de ne pas appliquer en l’état une checklist dans les
centres d’endoscopie digestive mais d’attendre les conclusions d’un groupe
de travail regroupant la HAS, la SFED et le SYNMAD.
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